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医保支付标准执行将对市场产生巨大冲击
2022-9-21
今日（9月19日），重庆市医保局下发《关于做好第二批和第四批国家集采协议期满药品接续采购执行相关工作的通知》，明确了国家集采药品的医保支付标准，文件要求本次接续采购品种属于医保目录范围内的，以同品种接续采购最高中选价格作为医保支付标准，低于最高中选价格的产品按实际价格支付。
2021年，国务院办公厅下发《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》，其中之一就是要求做好中选价格与医保支付标准协同：对医保目录内的集中带量采购药品，以中选价格为基准确定医保支付标准。对同通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药，实行同一医保支付标准。对未通过一致性评价的仿制药，医保支付标准不得高于同通用名下已通过一致性评价的药品。这成为推进医保支付标准的纲领性文件。而以中选价格为基准确定医保支付标准的说法，显然是给各地很大的自由裁决权。国办文件下发后，大家普遍关注，文件将于何时落地？因为行业普遍认为，医保支付标准的落地将对落选产品产生负面影响，因为超出医保支付标准部分由患者自付的政策将影响患者用药，让更多患者选择中选产品，今年1月份，一份名为《国家医保局办公室关于开展医保药品支付标准试点工作的通知》在业内流传，该通知显示，国家医保局正式启动医保支付标准试点工作，通知表示，原则上按通用名确定药品支付标准，以省为单位，原则上同一省域内实行统一的支付标准。文件要求按国谈品种、国/省采品种以及两非品种分类制定支付标准，并进行动态调整。其中，国家医保谈判药品通过谈判确定支付标准，国家带量采购和省际、省级带量采购的产品的医保支付标准另行规定。对于"两非"（非国家医保谈判非带量采购）药品，以挂网价格为基础，按量价加权的原则确定医保支付标准，同一通用名下其它规格，以代表规格支付标准为基准，按差比价进行规格差比，形成不同规格药品支付标准。今年年初流出的国家医保局的文件显示，国家层面已经启动了医保支付试点，此后各省挑选了部分品种开始试点医保支付标准。虽然对国家集采和省级集采的品种的支付标准的表述是另行规定，行业人士认为，国办已经有了文件，怎么定医保支付标准其实并无争议，唯一争论的焦点就是执行的时间罢了。行业人士表示，重庆市文件发布，意味着在国采品种上，重庆已经开始试行医保支付标准，其落地标准也给出——集采中选最高价为医保支付标准，低于最高价的按实际采购价格支付。此前曾经有行业分析认为，按通用名制定医保支付标准，意味着该通用名下所有的药品都执行同一支付标准。但从重庆落地政策来看，低于支付标准的中标产品，仍按实际价格支付，并不是按医保支付标准支付。分析人士认为，国家推出的医保结余政策，其实就是用这种方法鼓励医院采用低价中选药。如果定了医保支付标准后，在按照支付标准支付而不是实际价格支付，可能就造成了重复激励。
实际上，趣学术搜索发现，医保支付标准早已经在多省发威。2021年5月，宁夏自治区医保局下发的第四批国家集中采购落地政策中，就已经明确：对医保目录内的集中带量采购药品，以中选价格为基准确定医保支付标准。对同通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药，实行同一医保支付标准。对未通过一致性评价的仿制药，医保支付标准不得高于同通用名下已通过一致性评价的药品。不仅仅是药品，高值耗材医保支付标准落地可能更快。浙江省医保局下发《关于进一步明确国家组织人工关节集中带量采购中选结果价格和医保支付标准的通知》，里面明确：中选产品以含伴随服务费的中选价格为支付标准，纳入医保支付范围，医保基金按规定比例支付。非中选产品部件医保支付标准不超过集采同一分组中选产品部件的最高中选价格；非中选产品医保支付标准不超过集采同一分组中选产品的最高中选价格的1.2倍（详见附件），实施满两年后，医保支付标准按不超过集采同一分组中选产品的最高中选价格执行。参保患者使用价格低于医保支付标准的产品，医保基金据实按规定比例支付；使用价格超出医保支付标准的产品，超出部分由患者自付。对于省际集中带量采购产品，黑龙江省医保局也开始推行医保支付标准。近日，黑龙江医保局下发《关于做好省际联盟药品集中带量采购落实工作的通知》，其中提到对医保目录内的集中带量采购药品，以中选价格为基准确定医保支付标准。对同通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药，实行同一医保支付标准。对未通过一致性评价的仿制药，医保支付标准不得高于同通用名下已通过一致性评价的药品。从上面这些省份对医保支付标准落地来看，对于落选产品来说，坏消息是医保支付标准落地越来越近了，一旦全面落地对患者用药的影响将产生极大的影响，而好消息是，从目前先进省份落地情况来看，医保支付标准一般是最高中选价格，并不是最低价格。
