医保智能审核系统（以下简称智能审核）是根据临床诊疗、药学以及医保政策规范设置审核规则，采用信息化的审核引擎，实现全面、全程监控与评价医疗服务行为、医保政策执行情况的信息系统。随着医保业务经办量以及医保基金支出逐年增加，结合医保业务特点开展智能监控是提高基金监管效率的必然选择。从智能审核在多个城市的运行情况看，智能审核在基金监管中取得了较好的成效，但其局限性以及在应用中的问题也逐渐暴露出来。随着国家医疗保障局贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准（以下简称“贯标”）、药品目录动态调整以及支付方式改革的推进，智能审核也面临新的机遇与挑战。本文对目前智能审核的应用情况、存在的问题进行分析总结，提出新时期优化智能审核的建议和思考。

目前智能审核主要依靠费用明细以及ICD-10诊断配置审核规则，而反映医疗过程以及医疗结果的医嘱、LIS（实验室信息管理系统）、PACS（医学影像存储与传输系统）以及护理量表等医疗信息并未纳入审核系统。笔者医院所在的统筹区开展智能审核较早，实施过程中曾尝试将涉及临床合理性的规则直接用于审核监管，但由于缺少医疗相关数据，试行期间几乎所有单据都被提示违规，出现了大量违反“临床合理性”的单据。目前受制于反映医疗过程的信息的缺失，智能审核对医疗合理性问题的甄别能力还有待提升，实际上并不能十分有效地控制“医疗不合理导致的医疗费用增长”。

随着《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《药品目录》）的动态调整，目录内药品报销限制条件的设置也更加贴近临床。在缺少医疗信息的情况下，智能审核的应用受到一定的限制，如在《药品目录（2019年版）》执行后，营养风险评估、药敏试验等成为药品报销的审核依据，而费用明细与ICD-10诊断并不能完全涵盖上述信息，只能将所涉及的单据划入可疑单据反馈到医院，再由医院补充提交资料。以笔者所在医疗机构2019年智能审核系统反馈的可疑单据为例，平均每月智能审核初筛可疑单据1504份，占申报单据的22.49%，其中约95%为因缺乏实验室检查结果、营养风险评估、体温记录等信息而产生的可疑单据。虽然该部分单据经医院提交资料申诉，医保中心复审给予了报销，但由于申诉工作量较大，医疗机构与医保审核部门都承担了较大的工作压力。2022年，国家医疗保障局尝试性地将药品说明书作为药品的报销限制，而药品说明书的内容更加复杂，在不收集医疗文书、医嘱等信息的情况下，系统将不能够满足“智能”审核的要求，所有单据均需人工复审。

以“贯标”为契机，在医保诊断、医疗服务项目、药品和耗材分类代码全国统一的基础上，探索采集和分析入院记录、医嘱、检验检查报告数据的智能审核系统应用。提高智能审核监管的灵敏度和特异度，真正实现基于医疗合理合规的智能审核。

医保药品目录报销限制条件的解释应加强国家层级的指导与规范，避免不同医保经办机构、不同医疗机构解读的偏差。建议医保经办机构将智能审核延伸至医院，做到事前、事中有效监管，避免不合理医疗行为的发生，不仅实现单个统筹地区审核规则的一致性、公平性、联动性，也避免各个医疗机构重复开发院内审核系统造成资金浪费。同时，医保经办机构需尽快与市场监督部门明确职责分工，在政策层面明确涉及收费计费的规则，改变目前只有“智能审核规则”没有“收费政策执行规范”的情况，促进医疗机构价格、运营、医保等管理部门与医保经办机构形成合力，共同开展收费计费规范的执行与监督。

为降低医疗机构申诉以及医保经办机构的复审工作压力，医保经办机构一方面应完善基础数据的采集，另一方面可以采用Browser/Server模式，由医保经办机构访问医疗机构的电子病历、费用系统查询资料，资料不完善时再由医疗机构举证上传。医疗机构也可进行优化改造，在事前和事中关口内嵌管理系统，通过接口收集医保项目符合报销要求的字段数据，通过free marker技术和文件转换生成申诉举证图片材料，由工作人员复核材料后，与医保经办机构开通接口，批量上传至医保经办机构。

医保智能审核能够大幅提高医保经办机构的审核效率，是未来开展医保基金监管的重要手段。新时期的《药品目录》动态调整、按病种付费、医保基金结算清单应用既给医保智能审核在业务多场景复杂环境下的应用带来了挑战，又是医保智能审核智能化升级的一个契机。加强智能审核规则内涵的解释与指导、明确审核规则制定的依据、厘清病种付费与智能审核监管的关系，结合医院以及医疗实际多层次收集必要的临床数据，提升智能审核在就医真实性、医疗合理性方面的侦测水平，使智能审核真正成为医保经办机构开展医保基金监管强有力的工具，同时也为医院结合智能审核持续提高医疗管理水平提供必要的支撑。（ZGYB-2022.6）

原标题：新时期优化医保智能审核系统的建议与思考