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试点！这些药品、器械、诊疗项目可不按DRG支付了！
2022-7-15
北京将试行CHS-DRG付费新技术外支付管理办法，将有较多新产品可以纳入范围。这是对创新药械及服务的实质性鼓励措施，3年内将获得支付结算优势，对打破市场所担心的创新药械行业支付天花板有重要意义。7月13日北京医保局发布文件《关于印发CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法的通知（试行）》，决定于2022年7月20日至8月19日期间开展2022年CHS-DRG 付费新药新技术除外支付申报工作。本次发布的除外支付管理办法，是为了进一步完善北京市疾病诊断相关分组(CHS-DRG)付费工作，在发挥CHS-DRG 引导规范医疗行为作用的同时，激发新药新技术创新动力，再次验证了支持创新药/创新技术的思路。
药品及医疗器械申报范围
同时满足以下条件的药品及医疗器械由企业向北京市医疗保险事务管理中心（以下简称“市医保中心”）申报。
1.三年内(指含申报年及之前的两个自然年，下同)经药监部门批准上市的新通用名药品/医疗器械；三年内因增加功能主治或适应症发生重大变化的药品；三年内新纳入国家医保药品目录的药品;三年内由于价格调整新增的可另行收费的医疗器械。
2.取得国家医疗保障局医保药品分类与代码/医保医用耗材分类与代码。
3.符合相关价格政策规定。
4.临床效果较传统药品/医疗器械有较大提升。
5.对DRG病组支付标准有较大影响。
6.全市累计基本医疗保险参保人员病例达到50例以上，罕见病不受例数限制。
诊疗项目申报范围
同时满足以下条件的诊疗项目由定点医疗机构向市医保中心申报。
1.公立定点医疗机构三年内在本市批准设立的新增医疗服务价格项目，具体包含医疗保障部门已转归统一定价的项目，以及按照《关于进一步完善本市新增医疗服务项目价格管理工作的通知（暂行）》（京医保发〔2022〕5号）要求履行了价格备案程序的项目；非公立定点医疗机构三年内在本市新增医疗服务价格项目。
2.取得国家医疗保障局医疗服务项目分类与代码。
3.在操作途径、操作方法、解剖部位、适用范围等方面有技术创新。
4.临床效果较传统诊疗项目有较大提升。
5.对DRG病组支付标准有较大影响。
6.申报定点医疗机构累计本市基本医疗保险参保人员病例达到15例以上，罕见病不受病例数量限制。
7.非公立定点医疗机构还需提供新增医疗服务价格项目具体开展时间的说明及佐证材料。
除外支付申报主要针对创新性药品、医疗器械及诊疗项目，切实提升临床效用的产品或项目将受益。《通知》中提到申报除外支付的项目或产品应取得国家医保局相应分类与代码，并且对DRG 病组支付标准有较大影响。除此之外，还应具备一定的创新性。1)药品及医疗器械：三年内经药监部门批准上市的新通用名药品/医疗器械；三年内因增加功能主治或适应症发生重大变化的药品；三年内新纳入国家医保药品目录的药品；三年内由于价格调整新增的可另行收费的医疗器械；临床效果较传统药品/医疗器械有较大提升。2)诊疗项目：公立定点医疗机构三年内在本市批准设立的新增医疗服务价格项目，具体包含医疗保障部门已转归统一定价的项目，以及按照《关于进一步完善本市新增医疗服务项目价格管理工作的通知(暂行)》要求履行了价格备案程序的项目；非公立定点医疗机构三年内在本市新增医疗服务价格项目；在操作途径、操作方法、解剖部位、适用范围等方面有技术创新；临床效果较传统诊疗项目有较大提升。
国金证券认为，符合要求的创新性药品、医疗器械及诊疗项目有望通过本次支付标准的调整降低对技术创新型项目的费用限制。未来随着费用压力的逐步降低，终端将更加重视医疗资源的临床效用与临床价值，真正实现技术创新并提升临床效果的产品或项目将受益。除外支付机制有望进一步提振创新技术积极性。在实施传统DRG 支付制度时，存在特殊病例、高成本服务项目及技术创新型项目等特殊情况，使得治疗费用或资源消耗水平远高于同组病例平均水平。将这些项目列入DRG 支付制度下的除外项目，有望克服传统DRG 支付制度痛点，提高DRG 病组资源消耗的同质性，使得创新性医疗项目或产品更具经济性，在合理使用医保基金的同时，进一步助力创新技术发展，利好创新药械企业及创新产业链。
