医保门诊共济保障机制的建立，将改变医保资金结构、患者就医买药的方向。目前，全国多个省份已发文落实。重庆要求2023年底前将普通门诊纳入医保支付，支付比例不低于50%；江苏将于2022年9月底前出台具体实施细则。

2月8日，重庆市人民政府办公厅发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》，提出到2023年底，全面建立职工医保普通门诊统筹制度，将普通门诊医疗费用纳入医保基金支付范围，政策范围内支付比例不低于50%。

意见提出，完善职工医保门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）保障机制。统一并规范职工医保门诊慢特病保障政策。根据全市医保基金承受能力，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入保障范围。

根据诊疗需要，合理确定门诊慢特病支付比例和支付范围。对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。

意见要求，建立职工医保普通门诊统筹制度。普通门诊统筹制度覆盖职工医保全体参保人员，将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊医疗费用实行限额支付，在一个自然年度内累计计算，超过起付标准后由统筹基金按比例支付。

按照权利与义务对等的原则，根据全市医保基金承受能力科学确定年度起付标准、支付限额和支付比例，在职职工在定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用，统筹基金支付比例不低于50%，适度向退休人员倾斜。

意见还指出，将根据参保人员门诊医疗费用负担情况和医保基金承受能力，动态调整普通门诊统筹的起付标准、支付限额、支付比例。拓展保障范围，支持外配电子处方在定点零售药店结算和配药，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入普通门诊统筹保障范围；探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。

同时，做好普通门诊费用与门诊慢特病、住院费用支付政策的衔接。医保基金对不同的门诊共济保障方式不重复支付。同步完善城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹制度，逐步提高保障水平。

此前（2021年4月22日），国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，从五个方面提出了建立健全职工医保门诊共济保障机制的具体举措。

目前，全国已有多个省份发文落实。

【江苏】

2021年12月27日，江苏省政府办公厅发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》，要求将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全职工医保门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。江苏将于2022年9月底前出台具体实施细则。

意见提出，门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围的普通门诊费用，超过起付标准的，纳入门诊统筹基金支付范围，政策范围内医疗费用统筹基金支付比例不低于60%，科学设置不同级别医疗机构差异化医保支付比例。待遇支付可适当向退休人员倾斜。2022年底前，所有统筹地区要全面建立职工医保门诊统筹。

统筹考虑地区经济社会发展水平，按年度合理设置政策范围内医疗费用的起付标准和最高支付限额。2023年1月1日起，起付标准调整到不高于统筹地区2021年度全口径城镇单位就业人员年平均工资的1%；最高支付限额调整到统筹地区2021年度全口径城镇单位就业人员年平均工资的8%左右，并根据经济社会发展情况实行动态调整。同步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹，并逐步提高保障水平。

支持外配处方在定点零售药店结算和配药，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，并建立处方流转平台，政策范围内药品费用统筹基金支付比例与外配处方的定点医疗机构一致，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。

【四川】

2021年12月18日，四川省政府印发《四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》，明确将把普通门诊费用纳入医保支付；而职工医保单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再计入个人账户。于2022年2月1日正式施行。

《办法》明确参加职工医保并在待遇享受期内的人员，按规定享受职工医保普通门诊费用统筹保障待遇。

参加统账结合和单建统筹缴费费率与统账结合单位缴费费率一致的人员，按年度设起付线，一个自然年度内，在职职工起付线200元、退休人员150元；支付比例为三级定点医疗机构和定点零售药店50%、二级及以下定点医疗机构60%，退休人员在上述相应支付比例基础上提高5%至10%；年度支付限额由各统筹地区依据基金运行情况确定，退休人员年度支付限额可适当增加。

单建统筹缴费费率低于统账结合单位缴费费率的人员，普通门诊费用统筹保障待遇由各统筹地区结合本地实际自行确定。

同时，《办法》将参加职工医保并采取药物治疗的高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者纳入门诊共济保障范围，“两病”患者符合门诊慢特病标准的，纳入门诊慢特病管理范围，执行门诊慢特病政策；未达到门诊慢特病标准的，执行“两病”门诊用药保障政策，其认定标准、用药范围、保障待遇、管理服务等与城乡居民“两病”门诊用药保障保持一致。门诊慢特病政策与“两病”门诊用药保障政策不得重复享受。

【广西】

《广西职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》在2022年1月1日起施行，明确门诊多发病、常见病被纳入医保统筹基金报销，最高支付比例可达到65%。

【安徽】

安徽明确建立职工普通门诊费用共济保障制度，将职工的普通门诊费用纳入医保报销，结束20年来普通门诊费不报销的历史。

同时，改革个人账户制度，调整个人账户计入标准。以2020年全省职工普通门诊费用水平测算，按不低于50%的比例报销，预计可以为参保职工报销普通门诊费用约51亿元。

【内蒙】

2021年12月15日，内蒙古自治区人民政府办公厅关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见，指出，将于2022年6月底前出台实施细则，2022年10月1日起启动实施。2023年底前，各统筹地区要开展改革实施评估工作，进一步健全职工医保门诊共济保障机制。

自2022年10月1日起，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。在职职工个人账户，按照本人参保缴费基数2%缴纳的基本医疗保险费计入。退休人员个人账户，逐步调整到由统筹基金按定额划入，以2021年全区平均基本养老金为基数，自2022年10月1日起，按照3%比例定额划入个人账户，2023年起按照2%比例定额划入个人账户。

【山西】

2021年12月31日，山西省人民政府办公厅发布关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见，指出：

2022年建立全省统一的职工医保普通门诊费用统筹保障机制，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。

普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员,在确保医保基金平衡的前提下,合理设定待遇支付标准,政策范围内支付比例不低于50%，待遇支付适当向退休人员倾斜。2023年1月1日起在全省统一实施。

根据医保基金承受能力,逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，2022年,各统筹地区执行全省统一的职工医保门诊慢特病病种范围及准入（退出)标准。

【云南】

2021年12月22日，云南省人民政府办公厅发布《关于印发云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（暂行）的通知》，将于2022年12月底前出台实施细则并执行。

办法指出，职工医保参保人员在定点医疗机构普通门诊就诊，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用（以下简称政策范围内费用），纳入普通门诊保障。

在一个自然年度内（下同），参保人员每次普通门诊就诊，政策范围内费用统筹基金起付标准：一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等，下同）30元，二级定点医疗机构60元，三级定点医疗机构90元。

普通门诊政策范围内费用统筹基金支付比例：一级及以下定点医疗机构60%，二级定点医疗机构55%，三级定点医疗机构50%。退休人员的支付比例高于在职职工5个百分点。

【天津】

2022年2月7日，天津市全面贯彻落实《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》。

自2022年1月1日起，将职工医保门（急）诊报销最高支付限额由7500元提高到9000元，预计减负7.5亿元；扩大个人账户使用范围，除主要用于支付本人医保报销范围内的个人负担的费用外，还可以用于支付自费检查、药品和购买医疗器械、医用耗材的费用。自2022年7月起，实现家庭共济使用。

调整个人账户计入办法，单位缴费部分不再根据45周岁以下、以上分别0.8%、1.2%比例划入在职人员个人账户，全部计入医保统筹基金。退休人员实现定额划入，具体标准为不满70周岁40元/月、70周岁以上50元/月、建国前老工人60元/月。

另一方面，取消天津市既往注资管理政策，个人账户资金全部实行封闭管理。改革后，增加的医保统筹基金将主要用于提高职工医保门诊报销待遇、疫苗接种费用保障和其他医保惠民政策支出。通过“一收一放”的政策措施，确保平稳有序、蹄疾步稳。

同时，优化药店报销政策，支持处方流转，参保人员在药店购药按照开具外配处方医院相关报销规定执行。积极开通异地就医自助备案，在全市1013家医院实现异地就医门诊联网结算服务基础上，推进高血压、糖尿病等5个门诊慢特病异地就医直接结算。

【海南】

2022年1月1日起，《海南省城镇从业人员基本医疗保险普通门诊共济保障管理办法（试行）》正式施行，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，建立健全门诊共济保障机制。

在职职工到一级及以下医疗机构就医，年度起付标准仅10元，最高支付标准1500元，报销比例达70%。同时，新办法适度向退休人员倾斜，年度累计最高支付标准2000元。

据悉，新办法实施后，年度医保统筹基金支出约7.11亿元，大概医保统筹基金年度少支出1.95亿元，实际统筹基金新增支出约5.16亿元。

【甘肃】

2021年12月21日，甘肃省人民政府办公厅发布关于印发甘肃省职工基本医疗 保险门诊共济保障实施办法的通知。

通知要求于2022年6月底前出台建立职工医保门诊共济保障机制实施细则，确保本统筹地区范围内实施统一政策；2023年1月启动实施，确保改革任务落地见效。

建立职工医保普通门诊医疗费用统筹保障机制。在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。

职工医保门诊共济保障机制建立后，要确保普通门诊、门诊慢特病和住院保障待遇有效衔接。继续将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊医疗费用纳入门诊慢特病保障范围。对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。

【辽宁】

2021年12月31日，《辽宁省人民政府办公厅关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》发布。要求在2022年6月底前出台实施方案，细化政策措施，确保年底前实现普通门诊费用直接结算。

在做好门诊慢特病保障的基础上，将多发病和常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员（含单建统筹人员）。

文件明确了各统筹地区确定普通门诊统筹待遇标准的指导线：起付标准不低于300元、统筹基金最高支付限额不低于3000元。普通门诊统筹政策范围内支付比例不低于50%，可适当向退休人员倾斜。

规范全省门诊慢特病政策。全省统一规范病种种类、鉴定标准和支付范围，解决各统筹地区政策的差异化问题，促进公平合理。鼓励有条件的统筹地区通过健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。

拓展职工医保门诊保障范围。将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药。